Los datos procedentes de seis países latinoamericanos revelan que el riesgo de infecciones oportunistas persiste en personas con el VIH incluso después del uso prolongado del tratamiento antirretroviral. Esta es la principal conclusión de un estudio mexicano cuyos hallazgos se han dado a conocer en la 23 Conferencia Internacional sobre el Sida (AIDS 2020), que se está celebrando esta semana de forma virtual por la pandemia de la COVID-19 (acrónimo en inglés de enfermedad por coronavirus 2019).
La instauración de pautas eficaces de profilaxis primaria y secundaria frente a las principales infecciones oportunistas fue el primer gran avance terapéutico para las personas con el VIH, lo que permitió un descenso significativo de mortalidad ya antes de la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Con la introducción de TARGA se asistió a un notable cambio en la evolución de la infección por el VIH con una drástica reducción de la mortalidad y de la incidencia de enfermedades oportunistas. Sin embargo, en la actualidad, se observan casos de infecciones oportunistas en varios escenarios: personas que no conocen que están infectadas por el VIH y debutan con una infección oportunista; personas que no reciben tratamiento antirretroviral; o personas cuyo tratamiento fracasa por falta de adherencia u otras causas. Por este motivo, las infecciones oportunistas siguen siendo un tema de actualidad en la asistencia de los pacientes infectados por el VIH, sobre todo en contextos en los que no está garantizado el acceso universal al tratamiento antirretroviral y/o en los que no se dispone de fármacos de última generación, más eficaces y tolerables, con una mayor barrera genética y más fáciles de tomar.
Estudios previos realizados en America Latina han mostrado una alta prevalencia de infecciones oportunistas en personas con un diagnóstico tardío y con recuentos bajos de células CD4, lo que confirma la relación bien documentada entre tener un sistema inmunitario debilitado y el riesgo de desarrollar una infección oportunista. Sin embargo, otro estudio latinoamericano halló una mediana de tiempo de años desde el inicio del tratamiento antirretroviral hasta el diagnóstico de meningitis criptocócica, una infección de las membranas (meninges) que cubren el cerebro y la médula espinal causada por un hongo. Este sorprendente hallazgo llevó a los investigadores a preguntarse si otras infecciones oportunistas podrían también surgir más tarde, a pesar del uso del tratamiento antirretroviral.
El equipo de investigadores examinó la incidencia de infecciones oportunistas de aparición tardía y sus factores de riesgo. Se definió como inicio tardío el que tuvo lugar transcurridos seis meses tras el inicio del tratamiento antirretroviral.
Se inscribió en el estudio a personas con el VIH que tomaron terapia antirretroviral por primera vez desde 2001 hasta 2015 en siete clínicas en Argentina, Brasil, Chile, Honduras, Perú y México, proporcionando datos a la Red sobre Epidemiología del VIH del Caribe, América Central y América del Sur (CCASAnet, en sus siglas en inglés). Se excluyó del estudio a las personas de quienes no se pudo documentar si alguna vez habían desarrollado sida antes de su participación, al igual que aquellas que murieron o se perdieron durante el seguimiento durante los primeros seis meses después de comenzar la terapia antirretroviral.
Se incluyó a un total de 8.776 participantes, de los cuales un 77% eran hombres (entre los que un 47% eran hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres [GBHSH]) y un 23% mujeres. La mediana de seguimiento de los participantes que tuvieron una infección oportunista de inicio tardío fue más breve que la de los que no la experimentaron (2,5 años [1,1-4,9] frente a 3,8 años [1,9-6,8], respectivamente).
De las 8.776 personas incluidas en el estudio, un total de 2.391 (27%) tuvieron al menos un resultado: 899 personas presentaron una infección oportunista de inicio tardío, 987 se perdieron en el seguimiento y 505 murieron. Una cuarta parte de las personas con una infección oportunista de inicio tardío murió (estas muertes no se incluyeron en las 505 ya mencionadas).
Los investigadores calcularon que, al cabo de cinco años de su entrada en la atención sanitaria, se esperaría que el 8,1% de los pacientes tuvieran una infección oportunista de inicio tardío, el 7,1% se perdería durante el seguimiento y el 4,2% moriría. Las infecciones oportunistas fueron los acontecimientos predominantes en los primeros seis años de seguimiento, mientras que la pérdida de seguimiento se hizo más frecuente después de esto.
Las infecciones más habituales fueron la tuberculosis pulmonar, que afectó a 361 participantes (40%); seguida de la candidiasis esofágica, que se detectó en 98 (13%); la neumonía por Pneumocystis, que se registró en 92 participantes (10%); el herpes simple de más de un mes de duración, que afectó a 70 (7,8%); y, por último, la candidiasis diseminada, detectada en 66 participantes (7,3%).
Entre los factores que se asociaron de forma significativa con un mayor riesgo de desarrollar infecciones oportunistas de aparición tardía estarían el sexo femenino; tener una menor edad al inicio del tratamiento antirretroviral (mientras que la edad avanzada confirió una disminución del riesgo); menor recuento de células CD4 al comenzar la terapia antirretroviral: cuanto menor, mayor es el riesgo de una infección oportunista de aparición tardía); experimentar un acontecimiento definitorio de sida durante los primeros seis meses de terapia antirretroviral; inicio del tratamiento frente al VIH en el período anterior del estudio, de 2005 a 2010, en comparación con el segundo período de estudio, de 2010 a 2015.
Los investigadores concluyen señalando que las infecciones oportunistas siguen siendo frecuentes, a pesar del uso a largo plazo del tratamiento antirretroviral, y recomiendan realizar una vigilancia más estrecha a pacientes más jóvenes y/o mujeres que comienzan la terapia antirretroviral, así como para aquellos que la comienzan con un nivel bajo de células CD4. Y añadieron que el desarrollo de una infección oportunista de inicio tardío puede deberse a un fallo virológico y/o una mala adherencia al tratamiento frente al VIH, lo que merece una mayor investigación.
Este estudio constituye una contribución importante que viene a llenar el vacío de conocimiento sobre la epidemia del VIH en Latinoamérica y otros entornos con recursos limitados.