La próxima frontera de la ciencia U = U (Indetectable=Intransmisible)

La ciencia es clara, la evidencia es abrumadora: las personas VIH positivas con una carga viral indetectable no pueden transmitir el virus a las parejas sexuales. Este mensaje ha recorrido un largo camino en la lucha contra el estigma del VIH, como puede atestiguar Carrie Foote, Ph.D., fundadora de la campaña Indetectable Equals Untransmittable (U = U).

“Habiendo resultado positivo en 1988, viví con miedo durante casi 25 años”, dijo Foote , hablando en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) de 2019. “U = U quita ese miedo”.

En CROI 2019, la evidencia de U = U no estaba en debate. Por el contrario, los asistentes se reunieron el 6 de marzo para conocer las próximas fronteras de la investigación sobre la transmisión del VIH en un simposio titulado “La historia de U: Implicaciones de la carga viral indetectable en la transmisión”.

Una historia suiza de U = U

En 2008, el Dr. Pietro Vernazza de Suiza, publicó una controvertida declaración en el Boletín de Medicina Suiza que decía que las personas con una carga viral indetectable durante al menos seis meses no necesitan usar condones durante las relaciones sexuales para prevenir la transmisión del VIH.

Esa declaración provocó un debate mundial sobre la validez de una premisa que, en ese momento, iba en contra del consenso médico sobre el uso del condón.

Para 2008, la evidencia sustancial señalaba el hecho de que las parejas serodiscordantes podrían tener relaciones sexuales sin protección si la pareja VIH positiva hubiera sufrido una supresión viral y no se necesitaran condones para prevenir otras infecciones de transmisión sexual (ITS) o el embarazo. Pero, como Vernazza señaló, hay un problema inherente en la ciencia, ya que la ausencia de pruebas no significa necesariamente que las posibilidades sean cero.

Aún así, Vernazza sintió que la situación era similar a los mensajes de salud pública de 1986 en torno a los besos como un riesgo de transmisión del VIH: debido a que la transmisión nunca se había documentado, el riesgo era lo suficientemente bajo como para que los profesionales de la salud pública respaldaran un mensaje de riesgo cero.

Al publicar la Declaración suiza en 2008, Vernazza tenía como objetivo “aliviar los temores de las personas que viven con el VIH” y permitirles tener una vida sexual “normal”.

Hoy, el inicio de Suiza de casi una década en la mensajería U = U ha tenido un impacto significativo en la vida de las personas que viven con el VIH en el país. Antes de la publicación de Vernazza, Suiza tenía una de las tasas más altas de no declarar condenas penales por VIH. Desde 2008, “no hemos tenido más condenas”, dijo Vernazza .

“Si la Declaración suiza ha hecho una cosa, motivó a todos en esta sala y en todas las clínicas a demostrar que estábamos equivocados”, dijo Vernazza. Hasta ahora, ha sucedido lo contrario, con U = U ahora una ciencia firmemente establecida.

Enigmas de transmisión

En lugar de repetir las evidencias gastadas de los estudios HPTN 052 y PARTNER, Nneka Nwokolo, MBBS, con el Chelsea y el Hospital Westminster en Londres llamaron la atención de la audiencia sobre las brechas actuales de conocimiento.

Por ejemplo, señaló que las implicaciones de una mala adherencia al tratamiento no se comprenden completamente cuando se trata del riesgo de transmisión sexual. “Lo que no sabemos es qué número o patrón de dosis omitidas dará como resultado un mayor riesgo de transmisión”, dijo.

Mientras tanto, si bien una carga viral indetectable significa que el riesgo de transmisión sexual es cero, aún no es obvio si la misma premisa es cierta para otras rutas de transmisión.

Nwokolo señaló que las pautas clínicas difieren entre países para la profilaxis posterior a la exposición (PEP) en el caso de la exposición al VIH no sexual. Los EE. UU., Por ejemplo, recomiendan PEP para lesiones accidentales con pinchazos de aguja, incluso si la persona VIH positiva tiene una carga viral indetectable, mientras que el Reino Unido no.

Las pautas sobre el uso compartido de agujas entre los usuarios de drogas inyectables siguen el mismo patrón, y Estados Unidos recomienda la PEP incluso si la persona VIH positiva tiene una carga viral indetectable, mientras que el Reino Unido no. Eso es a pesar del hecho de que los datos de riesgo de transmisión entre los socios que comparten agujas son bastante escasos, señaló Nwokolo.

Otra área gris es la lactancia materna, donde las pautas generalmente se pueden dividir entre países de altos recursos y países de bajos ingresos. En este último, las pautas tienden a recomendar la lactancia materna entre mujeres con una carga viral indetectable. Aunque ha habido algunos casos documentados de transmisión de madres con supresión viral a sus bebés, se cree que el riesgo es bajo y se ve compensado por el mayor riesgo de desnutrición y otros peligros para un recién nacido.

En los países ricos donde las madres pueden acceder fácilmente a la fórmula, las directrices tienden a disuadir la lactancia materna. Sin embargo, Nwokolo dijo que el riesgo de transmisión es lo suficientemente bajo como para que las madres que eligen amamantar sean apoyadas en su decisión.

Acercándose poco a 90-90-90

No solo es U = U un “problema de derechos humanos”, dijo Foote, sino que ahora también es visto como un pilar clave para lograr el objetivo 90-90-90 de ONUSIDA: 90% de todas las personas VIH positivas diagnosticadas, 90% de los diagnosticados en tratamiento y supresión viral para el 90% de los que están en tratamiento.

En particular, se cree que el concepto de tratamiento como prevención ha contribuido a la disminución de nuevas infecciones por VIH, dijo Andrew E. Grulich , Ph.D., de la Universidad de Nueva Gales del Sur en Sydney, Australia.

En particular, esta disminución se ha observado en las poblaciones heterosexuales del África subsahariana, aunque hay otros factores, como una mayor tasa de circuncisión masculina, que pueden haber contribuido a esa disminución.

Mientras tanto, entre los hombres homosexuales y bisexuales en el Reino Unido, los nuevos diagnósticos de VIH han disminuido desde 2016, probablemente como resultado del uso y el tratamiento de la profilaxis previa a la exposición (PrEP) como prevención. Una tendencia casi idéntica se puede observar en ciudades de Estados Unidos como Nueva York y San Francisco, señaló Grulich.

En general, es difícil separar la PrEP del tratamiento como prevención en términos de sus impactos relativos en las disminuciones en los nuevos diagnósticos de VIH. De todos modos, ambos deberían ser componentes críticos de cualquier estrategia de salud pública para lograr los objetivos 90-90-90 de ONUSIDA, dijo Grulich.